SPONDILITA ANCHILOZANTA (Anchilopoetica) simptome si tratament prin recuperare medicala (kinetoterapie si masaj)

  Spondilita anchilozanta este o afectiune inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala, acest proces inflamator debutand frecvent la nivelul articulatilor sacroiliace si progresand ascendent. Boala evolueaza spre fibroza, anchiloza si osificare a coloanei vertebrale, proces exprimat in denumirea greceasca a bolii, “spondilos” care inseamna vertebra si “anchilos” care inseamna stramb. Suferinta mai este cunoscuta sub numele de: pelvispondilita anchilozanta, boala Marie Strumpel, spondilartrita anchilozanta si spondilita anchilopoetica. Alaturi de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia psoriazica, boala Wipple, sindromul Behcet si artropatiile enteropatice sub entitatea “Spondilartropatii seronegative”.
Este o afectiune reumatismala progresiva avand o cauza necunoscuta care apartine grupului spondilartropatiilor seronegative. Ea se caracterizeaza prin afectarea articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale si a unor articulatii periferice mari. Aceasta boala este de trei ori mai frecventa la barbati si in special la cei tineri, intre 20 si 40 de ani, iar gravitatea bolii este determinata de faptul ca, incorect tratata, evolueaza spre anchiloza, in 10-15 ani inducand un handicap major pacientilor.
  Forma de artrita cu evolutie cronica, spondilita ankilozanta provoaca o calcifiere a articulatiilor coloanei vertebrale si costovertebrale si genereaza in timp anchilozarea coloanei vertebrale si blocarea acesteia sau transformarea ei in "coloana de bambus" care este o coloana vertebrala lipsita complet de flexibilitate si mobilitate, ce va invalida pacientul. Aceasta boala debuteaza cu dureri in zona lombara, in special dupa ce bolnavul sta intins mai mult timp. Durerile sunt provocate de inflamarea articulatiei din zona sacroiliaca, dureri ce se vor extinde fie ascedent spre zona cervicala fie descedent spre zona inghinala. Procesul de anchilozare poate afecta si alte regiuni ale sistemului osos: articulatia umerilor, articulatia coxofemurala, articulatia genunchiului.
  Tabloul clinic al spondilitei anchilozante este caracterizat prin durere si redoare sacrala si lombara ce persista si in perioadele de repaus, de lunga durata si localizate cu preponderenta in zona inferioara, cum ar fi: scaderea mobilitatii coloanei vertebrale si a expansiunii toracice, durere si redoare in zona toracica, astenie, anorexie, stare subfebrila, scaderea in greutate, transpiratii nocturne, irita (manifestata prin dureri oculare, sensibilitate crescuta la lumina, inrosirea globului ocular). Spondilita ankilopoetica afecteaza mai mult barbatii cu varste cuprinse intre 20 si 40 de ani, decat femeile.

 Etiopatogenie
 Referitor la populatie, cele mai multe cazuri ale acestei boli variaza, in jur de 1%, fiind mai frecventa la barbati decat la femei, cu predominanta la barbatii tineri. In etiologia acestei afectiuni factorii genetici joaca un rol important putand fi intalniti la 94-96% dintre pacienti. S-a demonstrat ca incidenta bolii printre rudele este de 25% mai mare decat in loturile de referinta, iar intr-un studiu asemanator, se estimeaza ca maladia ar fi de 30 de ori mai frecventa printre rudele consanguine al spondiliticilor. S-a mai remarcat o crestere a frecventei bolii in familiile ce prezinta o femeie bolnava de spondilita ankilopoietica.
Antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate directa ca si complexele imune din artrita reumatoida ci este doar un martor al terenului favorizant care se transmite genetic, in timp ce spondilita anchilopoietica nu se transmite genetic. Remarcarea ei la bolnavii cu dureri lombosacrale in cadrul unui context clinic insuficient conturat poate permite un diagnostic mai de timpuriu al spondilitei anchilozante si instituirea unei terapi adecvate.

 Factori infectiosi
 Un rol important se acorda factorilor de mediu, respectiv infectiilor alaturi de factorii genetici. Factorul infectios a fost identificat la 70% dintre pacientii cu spondilita anchilopoetica in perioada activa de boala si numai 20% dintre cei in faza inactiva, incidenta agentului infectios pe locul martor fiind de 16%.
Alti factori etiopatogenici
In absenta unei etiologii sigure, in evolutia si aparitia spondilitei anchilozante au fost implicati numerosi factori si anume: traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore si neinsemnate, expunerile repetate sau prelungite la frig si umezeala, au fost evidentiate anamnetic la un procent insmnat din cazuri; hiperparatiroidii.
Leziunile patologice exprima un proces inflamator cronic caracterizat initial prin hipervascularizatie si infiltrare cu plasmocite, limfocite, macrofage. Aceste leziuni inflamatorii mentionate, au tendinta de vindecare prin osificare si fibroza. Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri; neinflamatoare ( osificare, fibroze); inflamatoare; depuneri de amiloid.
In functie de forma clinica si stadiul evolutiv, aceste leziuni se vor combina in grade variate, caracteristice fiecarui bolnav. O parte dintre bolnavi prezinta leziuni ale unor organe interne care complica atat aprecierea evolutiva cat si diagnosticul.
Examenul clinic
Examenul clinic al bolnavului de spondilita anchilopoetica presupune: examenul coloanei vertebrale in ansamblu si pe segmente, ca si al articulatiilor umerilor, soldului si articulatiile periferice; stabilirea restului functional (adica a segmentelor neafectate, care trebuie mentinute si tonificate cu ajutorul mijloacelor terapeutice si de profilaxie de care dispunem); examenul clinic general pe aparate si sisteme; inregistrarea dinamica in fisa de dispensarizare a bolnavului, a datelor de bilant osteoarticular si muscular, atat pentru segmentele afectate, cat si pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii.

Examenul Radiologic
Examenul Radiologic se face in cazul suspectarii unei spondilite anchilozante, trebuie executat la nivelul coloanei si articulatilor sacroiliace. Examenul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulatilor periferice seamana foarte mult cu leziunile din artrita reumatoida dar evolutia lor difera: in spondilita anchilozanta artritele sunt osifiante si nondistructive.
Examenul de laborator
Cea mai valoroasa proba de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.). La 80% dintre bolnavi viteza de sedimentare a hematiilor este crescuta cu valori osciland intre 20-100 mm/h. Nu exista nici o  relatie intre valorile V.S.H. si vechimea bolii, dar accelarea ei arata, o faza de activitate a bolii.

 Evolutia bolii
 Boala are o evolutie de lunga durata cu exarcerbari si remisiuni terapeutice sau spontane. Cu cat debutul bolii este mai din timp cu atat evolutia este mai severa. 15% dintre bolnavii cu spondilita debutanta la varsta de 15-16 ani vor avea nevoie in urmatorii 15 ani de proteza totala de sold. Prezenta manifestarilor extraarticulare ca amiloidaza secundara, irita acuta sau o evolutie rezistenta la tratament ingreuneaza prognosticul bolii.
 Prognosticul functional, cu exceptia formelor severe si rapid invalidante, este, de asemenea, bun ca si capacitatea de munca pe care va trebui sa o pastram atat cat este posibil si sa-i incurajam pe bolnavi sa nu abandoneze munca.

 Cauze si tratament
 Ultimele descoperiri din domeniul genetic fac dovada ca exista o posibila legatura intre prezenta markerilor genetici HLA-B27, ARTS1 si IL23R si actiunea unor factori din mediu ce vor declansa procesul inflamator. Prezenta acestor markeri in structura ADN-ului confirma o predispozitie a organismului spre imbolnavire, nu certitudinea ca persoana in cauza va dezvolta o forma de spondilita anchilopoetica in viitor. Prezenta unui factor imunitar deficitar expune organismul la actiunea unor factori patogeni ce ataca regiunile articulare si genereaza diverse forme de reumatism.

Tratamentul prin kinetoterapie
Scopul fundamental al terapiei spondilitei este mentinerea mobilitatii segmentelor neafectate si imbunatatirea acesteia, atunci cand este diminuata din cauza proceselor inflamatorii-osifiante. Acest scop se realizeaza in primul rand prin miscare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituita din vreme, individualizata, adaptata la forma clinica si stadiul evolutiv al fiecarui pacient in parte. Este benefic ca sedintele individuale de kinetoterapie sa fie precedate de practica unei tehnici de relaxare ca si a unor exercitii de gimnastica respiratorie. Pacientul se va aseza pe salteaua de gimnastica intr-o pozitie potrivita exercitiului pe care trebuie sa-l execute. Dupa exercitile de gimnastica respiratorie si relaxarea prealabila, efectuate in decubit dorsal vom incerca adoptarea pozitiei sezand pe saltea cu trunchiul flectat in forma de secera, cerand bolnavului ca, dupa inspiratii adanci sa mareasca flexia trunchiului. In felul acesta se urmareste largirea spatiilor intercostale cunoscut fiind faptul ca, cutia toracica a unui spondilitic este fixata in expir. Prin exercitii speciale (kinetoterapie) si sport adecvat (in special inot), persoana isi va pastra pentru mai mult timp conditia fizica generala si forta musculara. Kinetoterapia actioneaza direct asupra cauzei, conducand la redobandirea mobilitatii articulare, cresterea elasticitatii si tonusului muscular. Deoarece este o boala cu caracter evolutiv si cu un inalt grad de invaliditate, momentul inceperii kinetoterapiei trebuie sa fie cat mai precoce. Principiul de baza este prevenirea sau limitarea anchilozelor si devierilor coloanei si/sau articulatiilor. Continuitatea absoluta pe parcursul anilor a programului kinetic este un al doilea principiu, pe care bolnavul nu ar trebui sa-l intrerupa indiferent de evolutia bolii. Scopurile programului kinetic in spondilita sunt urmatoarele: mentinerea supletei articulare; mentinerea volumelor respiratorii mobilizabile in limite cat mai normale; mentinerea unei posturi si a unui aliniament corect al corpului; mentinerea unui tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului.

Tratamentul prin masaj
Tratamentul prin masaj se poate face sub diferite forme cum ar fi cel manual, uscat sau umed, masajul facand parte din “triada” caldura-miscare-masaj sau masaj –miscare- caldura, in afectiunile aparatului locomotor. Masajul este o prelucrare metodica a partilor moi ale corpului in scop curativo-profilactic sau fiziologic. Masajul se executa pe regiunile: dorsala, cervicala, lombara si pe articulatiile periferice iar inainte se poate executa o procedura de incalzire pentru relaxarea musculaturii. Acesta poate fi precedat sau urmat de kinetoterapie.

Tratamentul prin electroterapie
Tratamentul prin electroterapie foloseste curentul electric sub diferite aspecte in scop terapeutic. Acest tratament este o metoda pasiva, in general usor de suportat. Electroterapia poate fi inclusa intre alte tratamente in cadrul unei cure balneare pentru tratarea spondilitei anchilozante.

Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnica si efecte)
Termoterapia este o procedura de baza in cadrul terapiei fizicale a spondilitei anchilozante iar importanta ei consta in faptul ca este producatoare de hiperemie precedand si pregatind kinetoterapia. Aplicatiile de caldura se impart in: aplicatii locale de caldura si aplicatii generale de caldura. Aplicatiile generale de caldura se impart in aplicatii uscate si aplicatii umede. Din cele umede fac parte baile cu aburi, baile si impachetarile generale cu namol. Baile calde, in functie de temperatura apei, sunt considerate urmatoarele: calde (37 C); la temperatura de indiferenta (36 C); hiperterme (38-39 C); intenshiperterme (40 C).
In spondilita anchilopoetica sunt sunt indicate baile hiperterme, cand urmarim sa obtinem efecte spasmolitice si circulatorii, miorelaxante in vederea pregatirii pentru kinetoterapie si baile intens hiperterme de 40 C si peste, atunci cand dorim sa interceptam mecanismele imunologice cu scopul modularii lor.

 Tratament profilactic
 Tratamentele administrate recuperareaza functional paientul prin stoparea procesului inflamator si tratarea deformarilor articulare, astfel fiind minimalizate si simptomele pana la neutralizarea lor. Ea necesita aplicarea unui tratament corespunzator pentru a preveni pierderea totala a mobilitatii coloanei vertebrale si incapacitatea bolnavului de a mai efectua corespunzator activitatile fizice. Se recomanda metode de profilaxie secundara, prin gimnastica respiratorie, evitarea pozitiilor vicioase, evitarea staticii prelungite si mersul pe teren accidentat. Sportul care se recomanda este inotul stil spate, bras, fluture . In limita posibilitatilor se mai pot executa si exercitii de fitness.

Tratament igieno- dietetic
Atrofiile musculare, caracterul cronic al bolii, modificarile degenerative articulare si anemia sunt elemente clinice care orienteaza regimul alimentar al spondilartriticului. Necesar ar fi un aport caloric suficient, dar cu o proportie crescuta de proteina animala, in scopul diminuarii tulburarilor distrofice si anemiei. Regimul trebuie sa includa suplimente de vitamine, in special vitamina C dar si vitamine din grupul B,  A si D. Daca este prezenta anemia, va trebui sa se opteze pentru o alimentatie bogata in fier. Recomandat ar mai si un regim alimentar moderat hiposodat si un regim de protectie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc.

 Tratament medicamentos
 Sunt recomandate in primul rand substante antiinflamatoare nesteroidiene si in al doilea rand se utilizeaza glucocortizonii.

 Tratamentul ortopedic
 Este indicat pentru corectarea unor mari deformatii si deviatii care se instaleaza daca tratamentul prin kinetoterapie si fizioterapie asociata cu masaj therapeutic nu s-a efectuat. Cand pozitiile fiziologice nu pot fi corectate si controlate cu ajutorul posturilor sau cand contracturile si durerile musculare sunt mari si nu se diminueaza sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a forta corectarea cifozei dorsale, cateodata se introduc bucati de fetru intre corset si stern. Pentru corectarea si prevenirea flexiei coloanei cervicale cat si a proiectiei anterioare a capului se adauga corsetului un suport pentru barbie, care mentine privirea bolnavului inainte si extensia coloanei cervicale. Pot fi indicate tot ca masuri ortopedice paturi sau cadre de hiperextensie.

Tratamentul chirurgical
Acest tratament in spondilita anchilozanta este rezervat unor cazuri special, atunci cand afectarea articulatiilor periferice este de o agresivitate intensa sau cand anchilozele si deformarile sunt atat de pronuntate, incat fac dificila sau imposibila activitatea de autoservire a bolnavului